城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。參保人員患病，應到人力資源和社會保障行政主管部門確定的實行即時結算聯(lián)網(wǎng)管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診，其發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

　　一、住院報銷

　　1、年度內每次住院都要支付相應的起付線，按政策剔除起付線、全自費項目和部分自費項目后再按比例報銷住院醫(yī)療費用。一個結算年度內首次住院起付標準為三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元，以后每次住院起付標準為三級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元。

　　2、一個結算年度內統(tǒng)籌基金最高實際支付限額為25萬元，其中基本醫(yī)療最高實際支付限額為5萬元，超過基本醫(yī)療最高實際支付限額的通過大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實際支付限額為20萬元。

　　3、參保人員在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下部分由個人自負，起付標準以上、基本醫(yī)療最高實際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，基本醫(yī)療最高實際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%。最高實際支付限額以上部分由個人負擔。

　　4、參保人員到定點醫(yī)院就診，憑《醫(yī)療保險證》、個人身份證或戶口本原件及復印件、住院通知單到醫(yī)院的醫(yī)?？妻k理住院手續(xù);出院時，到醫(yī)院結賬處辦理結賬報銷手續(xù)，參保人員只需現(xiàn)金支付個人自付部分的醫(yī)療費用。住院時如果未及時按有關規(guī)定辦理住院手續(xù)，導致定點醫(yī)院無法按政策進行結算的當次醫(yī)療費用將不能報銷。

　　5、參保人員因病情確需轉診轉院治療的，按逐級轉診轉院的原則，填寫《轉診轉院審批表》，醫(yī)院簽署意見，然后經(jīng)所屬醫(yī)保中心審核批準方后可轉外治療，未經(jīng)批準轉院的費用不能報銷。轉外治療的，其醫(yī)療費用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定自負比例的基礎上提高10%。

　　6、參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應在三個工作日內向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報審批，經(jīng)核實批準后，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用按轉外治療規(guī)定核報。

　　7、參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請辦理長期異地居住手續(xù)。在市外安置地選擇的定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報賬規(guī)定的住院醫(yī)療費用，三級醫(yī)院的按轉外治療規(guī)定核報，二級及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報。

　　8、參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費按相關規(guī)定進行結算，個人不再承擔住院費用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費支付標準另行制定。

　　二、特殊門診補助：

對患符合特殊病種政策所列疾病，病情達到納入標準的，需要長期進行治療但不需要住院的參保人員，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予一定比例補助。特殊病種門診補助起付標準每年為200元，市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的特殊門診醫(yī)療費用報賬比例為90%，最高支付限額根據(jù)病種不同來制定限額標準。

　　三、意外傷害報銷：參保人員因確實不可預料原因導致的無第三方責任人的意外傷害，其住院醫(yī)療費用按醫(yī)療保險規(guī)定支付，因動物咬傷發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費用每次最高支付限額為300元。

　　四、參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　1、自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;

　　2、交通事故、醫(yī)療事故及其他責任事故;

　　3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復;

　　4、因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用;

　　5、其他違法行為導致病、傷、殘的;

　　6、境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;

　　7、未經(jīng)批準擅自轉院或在非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;

　　8、無正當理由超過辦理時限的;

　　9、國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。

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