小兒急性壞死性腸炎中毒休克型16例分析
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韓洪1由 分享
急性壞死性腸炎是兒科常見急癥，中毒性休克是本病最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，病情兇險，死亡率高。十年來搶救16例中毒休克型患兒，現(xiàn)報告分析如下：
臨床資料
一、一般資料 本組16例中，男10例，女6例，年齡最小3歲，最大13歲，平均年齡7.7歲。發(fā)病季節(jié)：4-6月4例，10-12月10例，以冬春季節(jié)發(fā)病率為高，發(fā)病前3例有食大量生地瓜或者野果，2例吃隔夜蛋炒飯或冷糯米飯。9例在院外擬診“中毒性痢疾”“急性腸胃炎”“腸蛔蟲癥”等。入院前病程“1天內(nèi)4例，1-2天4例，3-5天6例，8天以上2例，16例均來自山區(qū)農(nóng)村，體重均低于正常同齡兒15%-27%。
二、癥狀與體征 本組病例起病急驟，入院前腹痛16例，其中14例為首發(fā)癥狀，發(fā)熱14例，腹瀉便血14例，均無里急后后重感，大便有特殊腐敗腥臭味4例，腹脹8例。入院時根據(jù)小兒感染休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度，輕度休克8例，重度休克8例，其中1例輕度休克者入院后2小時發(fā)展為重度休克。
三、實驗室檢查 16例血液血紅蛋白自95-110g/L，白細胞≤10G/L 2例，白細胞11.4-24.3G/L 14例，中性白細胞增高15例，出現(xiàn)核左移，中毒性顆粒13例，糞常規(guī)：蛔蟲卵陽性10例，OB+～++++16例，大便普通培養(yǎng)4例，均無致死病菌生長。1例痢疾協(xié)同實驗（一）。X線胃腸透視5例：小腸積氣，積液征，腸蠕動減弱。2例病理性檢查證實壞死性腸炎。
四、治療 （1）一般治療：急性期進食，胃腸減壓，迅速補充有效血容量、糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。對于感染中毒癥狀嚴(yán)重，反應(yīng)差、休克糾正不滿意，予鮮血共5例。（2）血管活性藥物的應(yīng)用：本組輕、重度休克者均采用莨菪類藥物配合多巴胺、間羥胺治療。
分別以654-2,0.5-1.5mg/kg/次，東莨菪堿0.015-0.02mg/kg/次，或阿托品0.02-0.05mg/kg/次，靜脈給藥。痊愈者中，輕癥6例，平均應(yīng)用3.5天，重癥2例，平均應(yīng)用5.5天。（3）控制感染：本組主要采用頭孢塞污鈉靜滴。（4）腎上腺皮質(zhì)激素：本組應(yīng)用氫化可的松5-10mg/kg/日或者氟美松0.2-0.4mg/kg/日靜滴。輕度者平均應(yīng)用3.8天，中毒者2例應(yīng)用7天。（5）手術(shù)治療：本組輕重型休克各一例，分別因腹膜炎體征加重，血壓明顯下降和12小時未能糾正。經(jīng)內(nèi)科積極搶救，癥狀改善后手術(shù)治療，切除病變腸管行腸對端吻合術(shù)。
五、轉(zhuǎn)歸 經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈8例，其中輕癥6例，重癥2例，平均住院時間分別為7.7和11.5天，手術(shù)治愈輕重度各一例，死亡6例，其中輕度1例，重度5例，均于入院24小時內(nèi)死亡。病死率達37.5%。隨訪4例非手術(shù)治療患兒，出院1-3日，完全恢復(fù)正常。
討論
本組16例，來自山區(qū)農(nóng)村，飲食衛(wèi)生條件差，營養(yǎng)不良，4例病前食生地瓜，野果與不潔飲食。另外，本組病例蛔蟲及蟲卵檢出率高，均機體抵抗力差，飲食不潔繼發(fā)感染及腸道蛔蟲，蟲卵致敏機體有關(guān)。急性壞死性腸炎根據(jù)臨床癥狀體征分為4種類型：（1）腹瀉便血型；（2）腸梗阻性；（3）腹膜炎型；（4）中毒休克型。中毒休克型也可成為前三種類型的最后轉(zhuǎn)歸。腹痛，便血，麻痹性腸梗阻及中毒性休克癥候是診斷本病的主要依據(jù)。配合X線、實驗室檢查診斷不難，但不少患兒早期可無腹瀉、血便、迅速出現(xiàn)休克，有時大便成深黃色，棕黃色或粘液血性而漏診、誤診，此外，肛門指檢及大便隱血試驗，對于早期診斷有意義。本病應(yīng)與中毒性痢疾相鑒別，本組16例，病勢兇險，進展迅速，早期診斷，及時處理十分重要。迅速恢復(fù)有效循環(huán)量、糾酸、維持水、電解質(zhì)平衡是糾正休克的基本措施。但重度休克者因循環(huán)衰竭，單純擴容難以糾正休克。本組輕癥患兒6例與重癥患兒2例，經(jīng)及時、規(guī)則、足量應(yīng)用654-2，配合多巴胺、間羥胺治療，休克迅速糾正，病情控制。但本組6例為重癥應(yīng)用莨菪類藥物效果差。故還需注意糾正休克，必須及時補充血容量和糾正酸中毒的同時，早起規(guī)律足量應(yīng)用莨菪類藥物，對于重型休克者聯(lián)合應(yīng)用其他血管活性藥物十分必要。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，能提高機體對感染的應(yīng)激反應(yīng)。具有解毒、抗過敏、解除血管痙攣，改善微循環(huán)，灌流，減少組織損傷的作用。治療本癥中毒性休克目前多主張早期使用，大劑量，短療程，與抗菌素連用，以一周左右為宜。本組病例在用藥期間，未見加重腸道出血或并發(fā)穿孔。
至于手術(shù)療法，則對有明顯腹膜刺激征，腸梗阻癥狀，伴有腸壞死、腸穿孔，嚴(yán)重休克經(jīng)4-6小時積極搶救無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除病變腸管，減少腸毒素的吸收，防止中毒性休克的發(fā)展。本組輕、重型休克各1例，經(jīng)內(nèi)科搶救休克略有改善后，即行手術(shù)治療，休克迅速糾正，病情控制，而6例輕重型休克患兒因病情惡化或再度出現(xiàn)休克而喪失手術(shù)機會。
本組16例，入院時為輕型休克者無論內(nèi)科保守治療或手術(shù)治療，愈后良好，入院時嚴(yán)重休克者愈后差，應(yīng)早期診斷及時搶救。
臨床資料
一、一般資料 本組16例中，男10例，女6例，年齡最小3歲，最大13歲，平均年齡7.7歲。發(fā)病季節(jié)：4-6月4例，10-12月10例，以冬春季節(jié)發(fā)病率為高，發(fā)病前3例有食大量生地瓜或者野果，2例吃隔夜蛋炒飯或冷糯米飯。9例在院外擬診“中毒性痢疾”“急性腸胃炎”“腸蛔蟲癥”等。入院前病程“1天內(nèi)4例，1-2天4例，3-5天6例，8天以上2例，16例均來自山區(qū)農(nóng)村，體重均低于正常同齡兒15%-27%。
二、癥狀與體征 本組病例起病急驟，入院前腹痛16例，其中14例為首發(fā)癥狀，發(fā)熱14例，腹瀉便血14例，均無里急后后重感，大便有特殊腐敗腥臭味4例，腹脹8例。入院時根據(jù)小兒感染休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度，輕度休克8例，重度休克8例，其中1例輕度休克者入院后2小時發(fā)展為重度休克。
三、實驗室檢查 16例血液血紅蛋白自95-110g/L，白細胞≤10G/L 2例，白細胞11.4-24.3G/L 14例，中性白細胞增高15例，出現(xiàn)核左移，中毒性顆粒13例，糞常規(guī)：蛔蟲卵陽性10例，OB+～++++16例，大便普通培養(yǎng)4例，均無致死病菌生長。1例痢疾協(xié)同實驗（一）。X線胃腸透視5例：小腸積氣，積液征，腸蠕動減弱。2例病理性檢查證實壞死性腸炎。
四、治療 （1）一般治療：急性期進食，胃腸減壓，迅速補充有效血容量、糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。對于感染中毒癥狀嚴(yán)重，反應(yīng)差、休克糾正不滿意，予鮮血共5例。（2）血管活性藥物的應(yīng)用：本組輕、重度休克者均采用莨菪類藥物配合多巴胺、間羥胺治療。
分別以654-2,0.5-1.5mg/kg/次，東莨菪堿0.015-0.02mg/kg/次，或阿托品0.02-0.05mg/kg/次，靜脈給藥。痊愈者中，輕癥6例，平均應(yīng)用3.5天，重癥2例，平均應(yīng)用5.5天。（3）控制感染：本組主要采用頭孢塞污鈉靜滴。（4）腎上腺皮質(zhì)激素：本組應(yīng)用氫化可的松5-10mg/kg/日或者氟美松0.2-0.4mg/kg/日靜滴。輕度者平均應(yīng)用3.8天，中毒者2例應(yīng)用7天。（5）手術(shù)治療：本組輕重型休克各一例，分別因腹膜炎體征加重，血壓明顯下降和12小時未能糾正。經(jīng)內(nèi)科積極搶救，癥狀改善后手術(shù)治療，切除病變腸管行腸對端吻合術(shù)。
五、轉(zhuǎn)歸 經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈8例，其中輕癥6例，重癥2例，平均住院時間分別為7.7和11.5天，手術(shù)治愈輕重度各一例，死亡6例，其中輕度1例，重度5例，均于入院24小時內(nèi)死亡。病死率達37.5%。隨訪4例非手術(shù)治療患兒，出院1-3日，完全恢復(fù)正常。
討論
本組16例，來自山區(qū)農(nóng)村，飲食衛(wèi)生條件差，營養(yǎng)不良，4例病前食生地瓜，野果與不潔飲食。另外，本組病例蛔蟲及蟲卵檢出率高，均機體抵抗力差，飲食不潔繼發(fā)感染及腸道蛔蟲，蟲卵致敏機體有關(guān)。急性壞死性腸炎根據(jù)臨床癥狀體征分為4種類型：（1）腹瀉便血型；（2）腸梗阻性；（3）腹膜炎型；（4）中毒休克型。中毒休克型也可成為前三種類型的最后轉(zhuǎn)歸。腹痛，便血，麻痹性腸梗阻及中毒性休克癥候是診斷本病的主要依據(jù)。配合X線、實驗室檢查診斷不難，但不少患兒早期可無腹瀉、血便、迅速出現(xiàn)休克，有時大便成深黃色，棕黃色或粘液血性而漏診、誤診，此外，肛門指檢及大便隱血試驗，對于早期診斷有意義。本病應(yīng)與中毒性痢疾相鑒別，本組16例，病勢兇險，進展迅速，早期診斷，及時處理十分重要。迅速恢復(fù)有效循環(huán)量、糾酸、維持水、電解質(zhì)平衡是糾正休克的基本措施。但重度休克者因循環(huán)衰竭，單純擴容難以糾正休克。本組輕癥患兒6例與重癥患兒2例，經(jīng)及時、規(guī)則、足量應(yīng)用654-2，配合多巴胺、間羥胺治療，休克迅速糾正，病情控制。但本組6例為重癥應(yīng)用莨菪類藥物效果差。故還需注意糾正休克，必須及時補充血容量和糾正酸中毒的同時，早起規(guī)律足量應(yīng)用莨菪類藥物，對于重型休克者聯(lián)合應(yīng)用其他血管活性藥物十分必要。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，能提高機體對感染的應(yīng)激反應(yīng)。具有解毒、抗過敏、解除血管痙攣，改善微循環(huán)，灌流，減少組織損傷的作用。治療本癥中毒性休克目前多主張早期使用，大劑量，短療程，與抗菌素連用，以一周左右為宜。本組病例在用藥期間，未見加重腸道出血或并發(fā)穿孔。
至于手術(shù)療法，則對有明顯腹膜刺激征，腸梗阻癥狀，伴有腸壞死、腸穿孔，嚴(yán)重休克經(jīng)4-6小時積極搶救無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除病變腸管，減少腸毒素的吸收，防止中毒性休克的發(fā)展。本組輕、重型休克各1例，經(jīng)內(nèi)科搶救休克略有改善后，即行手術(shù)治療，休克迅速糾正，病情控制，而6例輕重型休克患兒因病情惡化或再度出現(xiàn)休克而喪失手術(shù)機會。
本組16例，入院時為輕型休克者無論內(nèi)科保守治療或手術(shù)治療，愈后良好，入院時嚴(yán)重休克者愈后差，應(yīng)早期診斷及時搶救。