喉結核18例誤診分析
時間：
劉祥銀 張玉庫 張云玲1由 分享
【關鍵詞】 結核 喉 誤診 治療
近年來，隨著全球結核病疫情的漫延，喉結核病人也有逐漸增多的趨勢。由于喉結核的發(fā)病學、臨床表現和局部病變與過去典型的喉結核有很大的差異，在臨床上極易被忽視、誤診。本文對1996～2004年我所收治的曾被誤診的18例喉結核病人的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
喉結核病人18例，男12例，女6例；年齡18～56歲，平均41歲。臨床表現為聲音嘶啞、發(fā)音無力13例，咽喉疼痛10例，咳嗽、咳痰(或痰血)8例，發(fā)熱、乏力、盜汗9例，吞咽困難2例。實驗室檢查：結核菌素皮膚試驗陽性13例，其中強陽性6例；紅細胞沉降率增快16例。胸部X線平片示：繼發(fā)性肺結核13例，亞急性血行播散性肺結核2例，結核性胸膜炎2例，肺部未見明顯異常1例。痰涂片(集菌法)查抗酸桿菌陽性8例。喉鏡檢查：咽喉部黏膜蒼白充血10例，黏膜潰瘍12例，肉芽增生8例。
本組病例誤診為非特異性喉炎8例，喉息肉2例，會厭炎3例，喉癌3例，會厭潰瘍2例。誤診時間20 d～6個月，平均97 d。17例經喉鏡及喉部病理檢查而確診；另1例因喉部癥狀嚴重行喉部病灶活檢，病理見干酪性壞死，并見郎罕巨細胞、類上皮細胞，抗酸染色找到陽性桿菌確診。
1.2 治療方法及預后
本文18例均給予2HRZE/8HRE方案治療(H：異煙肼0.3 g/d，R：利福平0.6 g/d，Z：吡嗪酰胺1.5 g/d，E:乙胺丁醇 0.75 g/d)；異煙肼注射液0.1 g加地塞米松2.5 mg霧化吸入，每天1次，療程2周～1個月。治療結果：治療1個月復查，聲嘶、咽喉疼痛消失各1例，各種癥狀減輕12例。復查喉鏡：黏膜充血或蒼白水腫基本消失4例，潰瘍灶變淺或范圍縮小7例，肉芽縮小4例。3個月復查，聲音嘶啞、發(fā)音無力消失6例，咽喉疼痛及吞咽不適全部消失。咽喉黏膜充血水腫消失8例，黏膜潰瘍消失8例，肉芽增生消失5例。6個月全部病例喉部癥狀及病變消失。
2 討論
喉結核是呼吸系統(tǒng)結核的肺外病變，60％～80％繼發(fā)于肺結核，單發(fā)時不易找到感染源[1]，國內文獻報道喉結核在肺結核中發(fā)病率為0.3％～1.2％[2]。由于臨床表現、局部體征差異較大，常與咽喉部其他疾病難以鑒別，誤診率較高。本組資料顯示，喉結核合并肺結核的發(fā)病率較高，分析原因喉結核多繼發(fā)于肺結核，痰涂片結核菌陰性的喉結核病人多數全身癥狀較輕，沒有明顯發(fā)熱、盜汗等全身癥狀，以局部癥狀為主，咽痛、吞咽痛及聲音嘶啞，血常規(guī)無明顯改變；病理分型以增生型為主，分析感染途徑通過血液、淋巴循環(huán)可能性大；痰涂片結核菌陽性的喉結核病人多有發(fā)熱、乏力、盜汗，并且局部癥狀如咽痛、吞咽痛、咳嗽咳痰等癥狀也較重，病理以滲出型、潰瘍型為主，分析感染途徑通過支氣管肺痰菌直接感染可能性大。本文18例都曾經在院內外被誤診或漏診，分析誤診原因：①大多數病人早期癥狀隱匿，體征不典型且無特異性，而肺結核原發(fā)癥狀較輕，不易引起臨床醫(yī)師注意；②喉結核病變多樣，包括勺狀軟骨、聲帶、勺間區(qū)及會厭處充血水腫，潰瘍糜爛瘢痕粘連而誤診為非特異性咽喉炎，或者因伴有肉芽增生性病變而誤診為喉部腫瘤；③臨床醫(yī)師主觀上對本病缺乏全面的認識，診斷思路局限，病史詢問不詳細，查體不全面，缺乏深入細致的檢查，如X線胸片、喉鏡病理檢查、PPD試驗等；④喉結核多繼發(fā)于肺結核，部分病人以咳嗽、咳痰為首發(fā)或主要表現，則先就診于內科，使耳鼻喉科醫(yī)師對繼發(fā)的喉結核無從獲得相關信息；⑤結核菌本身的變異，如L型桿菌的出現增加了診斷的難度，同時也導致喉結核癥狀不典型；⑥按非特異性咽喉炎應用糖皮質激素、氨基甙類藥物、喹諾酮類藥物治療，癥狀暫時好轉而未作進一步診治；⑦基層結核病防治機構醫(yī)師知識面狹窄、缺乏設備和經驗。這些都是導致喉結核誤診漏診的重要原因。
綜上所述，喉結核早期臨床表現不典型，為避免誤診，要求臨床醫(yī)師詳細詢問病史，全面體格檢查，注意篩選可疑病例，對咽喉部可疑病灶盡可能作病理檢查。X線胸片示活動性肺結核，特別是涂陽病人，咽喉部出現典型癥狀，對喉結核的診斷有提示性。對診斷非特異性咽喉炎，抗炎治療2周以上無效，特別是有低熱、乏力等結核中毒癥狀者，要警惕喉結核的可能，應進一步檢查PPD、X線胸片、喉鏡等，必要時行胸部CT檢查以協助確診。對臨床高度懷疑者，診斷性抗結核治療也是一種有價值方法，但要排除肺尖結核或縱隔結核引起的喉返神經麻痹及間接的喉功能障礙。
【參考文獻】
[1]彭衛(wèi)生,王永年,肖成志,等. 新編結核病學[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2003：307.
[2]陶水根,仕龍. 喉結核演變4例報告[J]. 江西醫(yī)學， 1996，31（1）：15?16.
近年來，隨著全球結核病疫情的漫延，喉結核病人也有逐漸增多的趨勢。由于喉結核的發(fā)病學、臨床表現和局部病變與過去典型的喉結核有很大的差異，在臨床上極易被忽視、誤診。本文對1996～2004年我所收治的曾被誤診的18例喉結核病人的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
喉結核病人18例，男12例，女6例；年齡18～56歲，平均41歲。臨床表現為聲音嘶啞、發(fā)音無力13例，咽喉疼痛10例，咳嗽、咳痰(或痰血)8例，發(fā)熱、乏力、盜汗9例，吞咽困難2例。實驗室檢查：結核菌素皮膚試驗陽性13例，其中強陽性6例；紅細胞沉降率增快16例。胸部X線平片示：繼發(fā)性肺結核13例，亞急性血行播散性肺結核2例，結核性胸膜炎2例，肺部未見明顯異常1例。痰涂片(集菌法)查抗酸桿菌陽性8例。喉鏡檢查：咽喉部黏膜蒼白充血10例，黏膜潰瘍12例，肉芽增生8例。
本組病例誤診為非特異性喉炎8例，喉息肉2例，會厭炎3例，喉癌3例，會厭潰瘍2例。誤診時間20 d～6個月，平均97 d。17例經喉鏡及喉部病理檢查而確診；另1例因喉部癥狀嚴重行喉部病灶活檢，病理見干酪性壞死，并見郎罕巨細胞、類上皮細胞，抗酸染色找到陽性桿菌確診。
1.2 治療方法及預后
本文18例均給予2HRZE/8HRE方案治療(H：異煙肼0.3 g/d，R：利福平0.6 g/d，Z：吡嗪酰胺1.5 g/d，E:乙胺丁醇 0.75 g/d)；異煙肼注射液0.1 g加地塞米松2.5 mg霧化吸入，每天1次，療程2周～1個月。治療結果：治療1個月復查，聲嘶、咽喉疼痛消失各1例，各種癥狀減輕12例。復查喉鏡：黏膜充血或蒼白水腫基本消失4例，潰瘍灶變淺或范圍縮小7例，肉芽縮小4例。3個月復查，聲音嘶啞、發(fā)音無力消失6例，咽喉疼痛及吞咽不適全部消失。咽喉黏膜充血水腫消失8例，黏膜潰瘍消失8例，肉芽增生消失5例。6個月全部病例喉部癥狀及病變消失。
2 討論
喉結核是呼吸系統(tǒng)結核的肺外病變，60％～80％繼發(fā)于肺結核，單發(fā)時不易找到感染源[1]，國內文獻報道喉結核在肺結核中發(fā)病率為0.3％～1.2％[2]。由于臨床表現、局部體征差異較大，常與咽喉部其他疾病難以鑒別，誤診率較高。本組資料顯示，喉結核合并肺結核的發(fā)病率較高，分析原因喉結核多繼發(fā)于肺結核，痰涂片結核菌陰性的喉結核病人多數全身癥狀較輕，沒有明顯發(fā)熱、盜汗等全身癥狀，以局部癥狀為主，咽痛、吞咽痛及聲音嘶啞，血常規(guī)無明顯改變；病理分型以增生型為主，分析感染途徑通過血液、淋巴循環(huán)可能性大；痰涂片結核菌陽性的喉結核病人多有發(fā)熱、乏力、盜汗，并且局部癥狀如咽痛、吞咽痛、咳嗽咳痰等癥狀也較重，病理以滲出型、潰瘍型為主，分析感染途徑通過支氣管肺痰菌直接感染可能性大。本文18例都曾經在院內外被誤診或漏診，分析誤診原因：①大多數病人早期癥狀隱匿，體征不典型且無特異性，而肺結核原發(fā)癥狀較輕，不易引起臨床醫(yī)師注意；②喉結核病變多樣，包括勺狀軟骨、聲帶、勺間區(qū)及會厭處充血水腫，潰瘍糜爛瘢痕粘連而誤診為非特異性咽喉炎，或者因伴有肉芽增生性病變而誤診為喉部腫瘤；③臨床醫(yī)師主觀上對本病缺乏全面的認識，診斷思路局限，病史詢問不詳細，查體不全面，缺乏深入細致的檢查，如X線胸片、喉鏡病理檢查、PPD試驗等；④喉結核多繼發(fā)于肺結核，部分病人以咳嗽、咳痰為首發(fā)或主要表現，則先就診于內科，使耳鼻喉科醫(yī)師對繼發(fā)的喉結核無從獲得相關信息；⑤結核菌本身的變異，如L型桿菌的出現增加了診斷的難度，同時也導致喉結核癥狀不典型；⑥按非特異性咽喉炎應用糖皮質激素、氨基甙類藥物、喹諾酮類藥物治療，癥狀暫時好轉而未作進一步診治；⑦基層結核病防治機構醫(yī)師知識面狹窄、缺乏設備和經驗。這些都是導致喉結核誤診漏診的重要原因。
綜上所述，喉結核早期臨床表現不典型，為避免誤診，要求臨床醫(yī)師詳細詢問病史，全面體格檢查，注意篩選可疑病例，對咽喉部可疑病灶盡可能作病理檢查。X線胸片示活動性肺結核，特別是涂陽病人，咽喉部出現典型癥狀，對喉結核的診斷有提示性。對診斷非特異性咽喉炎，抗炎治療2周以上無效，特別是有低熱、乏力等結核中毒癥狀者，要警惕喉結核的可能，應進一步檢查PPD、X線胸片、喉鏡等，必要時行胸部CT檢查以協助確診。對臨床高度懷疑者，診斷性抗結核治療也是一種有價值方法，但要排除肺尖結核或縱隔結核引起的喉返神經麻痹及間接的喉功能障礙。
【參考文獻】
[1]彭衛(wèi)生,王永年,肖成志,等. 新編結核病學[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2003：307.
[2]陶水根,仕龍. 喉結核演變4例報告[J]. 江西醫(yī)學， 1996，31（1）：15?16.