租房用火用電安全責任書【最新10篇】

責任書是一項工作涉及到多個部門時，寫明責任范圍、職責的文書。想必許多人都在為如何制定責任書而煩惱吧，下面是小編整理的關(guān)于租房用火用電安全責任書的內(nèi)容，歡迎閱讀借鑒！

租房用火用電安全責任書（精選篇1）

甲方（出租方）：______姓名：______身份證號：______

乙方（承租方）：______姓名：______身份證號：______

為了增強租賃房屋安全管理，明確租賃雙方的責任和義務，按照“安全第一、預防為主”的.方針和“誰承租、誰負責”的原則，特簽訂安全責任書。

一、甲方責任

1.1甲方應提供完好的房屋和附屬設(shè)施。

1.2乙方入住前，向乙方交清環(huán)境、電、消防設(shè)施等要害部位注意事項。

1.3對乙方提出的安全問題，積極協(xié)助解決。

二、乙方責任

2.1乙方對家庭所有成員和來訪親朋好友，宣傳教育好各項安全事項，并自行管理到位。

2.2乙方在入住前應對環(huán)境和相關(guān)設(shè)施實行檢查和確認，如有問題即時與甲方聯(lián)系。如日常檢查不到位，出現(xiàn)問題及造成后果由乙方負責修復或賠償。

2.3乙方租賃期間不準擅自改動電線路，電器設(shè)施，并負責管理。

2.4乙方不準使用電爐子、電取暖器（箱）、電淋浴桶等非安全電源器。

2.5乙方在人走時，必須將一切用電設(shè)備關(guān)閉，將煙頭等明火物熄滅。

2.6乙方不得將易燃易爆物品及危險化學用品帶入樓（房）內(nèi)。

2.7乙方因違反用電、消防管理等相關(guān)要求，造成安全事故或火災事故由乙方自行處理和解決，一切后果和經(jīng)濟損失由乙方負責承擔和賠償。

三、甲方或上級政府部門有權(quán)隨時檢查乙方居住安全情況，對安全隱患有權(quán)指出并要求乙方即時整改，由此造成的后果和經(jīng)濟損失由乙方負責。

四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

五、本協(xié)議自簽字__執(zhí)行。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）：

年 月 日

租房用火用電安全責任書（精選篇2）

甲方：

乙方：

為切實保證本所轄區(qū)各有關(guān)單位貫徹落實國家消防法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，有效控制火險隱患滋生，預防火災事故，減少火災損失，保護公私財產(chǎn)和人民群眾生命安全，派出所與你單位簽訂20__年度消防安全工作責任書如下：

一、派出所消防安全工作責任：

1、貫徹執(zhí)行消防法律、法規(guī)、規(guī)章;

2、開展消防宣傳教育，普及消防安全知識;

3、開展社區(qū)消防工作，指導社區(qū)各單位、居民住宅區(qū)制定《防火公約》，落實社區(qū)防火、滅火措施;

4、督促單位落實消防工作責任制，實施消防監(jiān)督檢查;

5、受理群眾舉報，依法查處轄區(qū)違反消防法律法規(guī)的行為。

二、轄區(qū)單位消防安全工作責任：

1、認真遵守消防法律、法規(guī)、規(guī)章;

2、積極配合派出所和組織本單位員工、居民開展消防宣傳教育，普及消防安全知識，在派出所和消防部門的指導下，開展防火、滅火和逃生演練，提高自防、自救能力;

3、制定本單位《防火公約》，落實各項防火、滅火措施和消防工作責任制;

4、定期對本單位開展消防安全自查，發(fā)現(xiàn)火災隱患，及時上報并進行整改;

5、組織本單位員工、居民配合公安消防部門積極參與初起火災撲救工作，保護火災現(xiàn)場，協(xié)助調(diào)查火災原因。

甲方：

乙方：

年 月 日

租房用火用電安全責任書（精選篇3）

出租方：(以下簡稱甲方)承租方：（以下簡稱乙方）

為了認真貫徹消防工作“預防為主，防消結(jié)合”方針。實行消防工作“誰主管、誰負責”的原則，落實消防安全“誰使用、誰負責”的責任制，經(jīng)甲乙雙方共同商議，乙方同意向甲方簽訂消防安全責任書。具體條款如下：

一、乙方在甲方同意租賃的房屋、場地進行改建、裝修前，必須提前申報甲方及公安消防機關(guān)批準。

二、乙方在租用甲的房屋、場地期間除甲方己有的消防設(shè)施、器具外，還應按照消防部門的要求，自行添置必要的消防器村。乙方不得隨意損壞、丟失甲方的消防設(shè)備，如有損壞、丟失，照價賠償，所造成的后果，由乙方負責全部責任。

三、乙方在租賃期間，必須遵守甲方以及消防部門制定的`各種規(guī)章制度，明確消防責任人，落實安全防范措施，實行防火安全責任制，如違反消防安全有關(guān)條款或出現(xiàn)嚴重威脅甲方不安全隱患，限期不改的，甲方有權(quán)終止乙方租賃合同。

四、乙方在甲方提供的房屋、場地內(nèi)不準亂搭亂拉電線，不準超負荷用電，不準存放易爆易燃物品，一但發(fā)生事故，甲方有權(quán)追究乙方當事人（單位）經(jīng)濟賠償責任，同時移交公安消防機關(guān)按《中華人民共和國消防法》處理。

五、乙方在租賃房屋、場地期間若因違背以上任何一條款，所造成的經(jīng)濟損失、安全事故均乙方自行負責，并承擔一切任。

六、本責任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章之日生效。

甲方（單位）：

乙方（單位）：

法人代表：

法人代表：

簽訂責任書日期：

簽訂責任書地點：

年月 日

租房用火用電安全責任書（精選篇4）

為推進社會面消防安全管理，加強對火災隱患的源頭管控，預防和減少火災危害， 社區(qū)與房東（戶主） 簽訂本責任書：

一、居住出租房標準要求

1、違法建筑一律不得用于出租。

2、易燃易爆物品的生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營場所（包括制衣、制鞋、印刷、紡織、?；?、燃氣油料及煙花爆竹等）一律不得有人員居住。

3、生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營場所與居住部分合用，必須設(shè)置混凝土樓梯，采用混泥土樓板和磚墻徹底物理分隔；確需開門的，要采用鋼制防火門；且必須設(shè)置水喉。內(nèi)部裝修隔斷必須采用不燃材料。

4、配置居住出租房“消防四要件”等設(shè)施，三層以上（含）的居住出租房應設(shè)置混泥土樓梯、逃生繩等，并設(shè)有樓頂疏散條件。

5、居住出租房（合用場所）的電氣線路應采用暗敷或阻燃套管保護，安裝帶有漏電保護裝置的空氣開關(guān)。

6、居住出租房的居住間內(nèi)設(shè)置灶間、廚房的，應采用實體墻與其他部分完全分隔。

7、有電瓶車的居住出租房，應專門設(shè)置電瓶車充電區(qū)域和相關(guān)裝置，充電區(qū)域應采用實體墻與其他區(qū)域進行分隔，或安裝簡易噴淋裝置。

8、出租房的每個居室人均使用面積不得少于4平方米，每個房間居住人數(shù)不得超過2人。

9、10人以上的居住出租房一律設(shè)置獨立感煙式火災探測報警器和火災手動報警警鈴。

10、居住出租房內(nèi)集中使用明火灶具超過10個的，廚房應設(shè)置簡易自動噴水滅火裝置。

11、居住出租房一律不得設(shè)在地下室、半地下室內(nèi)。

二、房東（戶主）職責

1、房東（戶主）為消防安全的'第一責任人，對居住出租房的消防安全負責；房東（戶主）應與承租方以合約形式明確消防安全責任。

2、房東（戶主）應確保居住出租房證照齊全，且各類消防安全設(shè)施設(shè)備齊全，不得將不符合消防安全條件的建筑用于出租。

3、房東（戶主）應按要求配置消防設(shè)施、器材及消防安全標志，并按約定對配置的消防設(shè)施、器材定期進行維修和保養(yǎng)，未約定的由出租方承擔。

4、房東（戶主）應對承租人改變房屋使用功能和結(jié)構(gòu)是否符合消防安全要求進行監(jiān)督，對不符合消防安全要求的行為應及時制止并向相關(guān)部門報告。

5、房東（戶主）應對居住出租房經(jīng)常性安全檢查，發(fā)現(xiàn)火災隱患或承租人有消防安全違法行為的，應及時消除或制止。

6、房東（戶主）應及時提醒承租人注意消防安全，并督促承租人參加消防知識學習和培訓。

7、發(fā)生火災時，房東（戶主）應及時報警并迅速組織人員撲救火災。

本責任書一式二份，社區(qū)和房東（戶主）各一份。

居住出租房詳細地址：

居住出租房

社區(qū)：房東（戶主）：

租房用火用電安全責任書（精選篇5）

出租方：（以下簡稱甲方）

當前承租方：（含轉(zhuǎn)租以下簡稱乙方）

學校對外出租房屋實行統(tǒng)一管理，承租戶必須嚴格遵守國家的法律法規(guī)，禁止非法經(jīng)營活動，必須按照學校安全生產(chǎn)經(jīng)營有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，同時接受學校監(jiān)督管理，遵守以下消防安全條款：

一、為了切實加強對出租房屋的安全管理，按照甲方的.有關(guān)規(guī)定，乙方必須高度重視消防安全，確保對出租房屋的各項安全管理。

二、乙方必須按照有關(guān)消防規(guī)定做好防火、防盜、防破壞等安全工作的有關(guān)要求，配備必要的消防設(shè)施，發(fā)現(xiàn)火災及時排除。本著“誰使用，誰負責”，“誰經(jīng)營，誰負責”的原則，若因承租戶疏忽大意、消防意識淡薄、管理不善等原因造成的火災及其它事故，并由此造成的一切連帶責任完全由承租方負責。

三、乙方不準私自更改房屋結(jié)構(gòu)，若私自更改造成的事故，責任全部由乙方承擔。

四、乙方不準隨意亂接電，如需改電，必須書面形式征得甲方同意；

五、乙方要定期對租用房屋進行安全排查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時排除；

六、乙方若需轉(zhuǎn)租、停租，必須及時告知甲方，終止合同關(guān)系，否則，視為合同繼續(xù)有效。

（此合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽定之日起生效）

甲方：乙方：（簽字）

___年__月__日

租房用火用電安全責任書（精選篇6）

出租人：（以下簡稱甲方）身份證號碼：

承租人：（以下簡稱乙方）身份證號：

租戶在租期中的安全責任，本著雙方能夠順利的履行合約，現(xiàn)與租戶簽訂如下協(xié)議：

1、乙方不得隨意改變房屋內(nèi)的水電設(shè)施等可能造成安全隱患的'設(shè)備，使用煤氣爐等明火設(shè)備需在屋外進行并告知甲方，由甲方同意后方可使用。

2、乙方在租期內(nèi)在租住房屋內(nèi)需時刻注意防火，防盜，放觸電，不做危及自身人身安全的活動，身為監(jiān)護人的乙方人員有義務對其被監(jiān)護人履行監(jiān)護責任，應時刻注意被監(jiān)護人的人身安全。乙方在租期內(nèi)由于自身疏忽而導致本人或其被監(jiān)護人的人身造成傷害的，甲方不負責任。

3、乙方在租期內(nèi)有保管好自己所租房屋內(nèi)財產(chǎn)安全的責任，如發(fā)生遺失，損壞的，甲方不負責任。

4、乙方必須文明租住，依法租住，不得在所租房屋內(nèi)存放政府禁止存放的危險品和違法物品，不得從事違法亂紀活動。甲方如詢問乙方在租住房屋內(nèi)所存放可疑物品或從事可疑活動時，乙方需如實作答，如有所隱瞞而被公安機關(guān)查處的，甲方不負責任。

5、乙方需保證所租房屋及公共區(qū)域的清潔衛(wèi)生。

6、如乙方在安全方面的實際行動損害到甲方的權(quán)益，甲方有權(quán)立即終止與其簽訂的房屋租賃合同。

本協(xié)議壹式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份。本協(xié)議自甲乙雙方簽訂之日起生效，雙方要誠信守法，共同遵守并履行本協(xié)議。

甲方（簽章）：乙方（簽章）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年 月 日 年 月 日

租房用火用電安全責任書（精選篇7）

甲方：

乙方：

為切實落實出租屋的安全管理責任，更好地保障房屋租賃雙方的生命財產(chǎn)安全，根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及政府有關(guān)規(guī)定，房屋租賃雙方在辦理房屋租賃手續(xù)時，須簽訂安全管理責任書。具體承諾如下：

(一)租戶自覺遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》等有關(guān)安全管理法規(guī)和標準，防止火災等事故的發(fā)生;

(二)租戶租賃房屋作為員工宿舍的，人均居住面積不得少于3平方米;用于倉儲的不得存放易燃易爆等危險物品;作為門店的，不得銷售易燃易爆等危險化學品，不得銷售國家明令禁止銷售的物品。

(三)經(jīng)營化學危險品的租戶，須取得《化學危險品經(jīng)營許可證》，經(jīng)營場所須通過消防部門的審批，從事化學危險品的.員工須通過上崗培訓，每年還須不定期的培訓。

(四)未經(jīng)消防部門批準和業(yè)主同意，不得擅自改變房屋結(jié)構(gòu)或原有用途，嚴禁違章搭建住人閣樓和間隔“房中房”;

(五)每層須設(shè)置安全出口，樓梯須直通天面，梯樓寬度不少于1米，禁止安裝封閉門窗的防盜設(shè)施;

(六)租戶應配備必要的消防滅火器材，并保證滅火器材的完好、有效。租戶應將滅火器材置于醒目和方便提取的地方，不得堆放雜物堵塞疏散逃生通道或堵隔滅火器材的使用。租住人員須學會使用滅火器;

(七)不亂接拉電線，接拉電線要套用絕緣套管，開關(guān)要固定，確保電線、開關(guān)不超負荷用電，不裸露破損，配電線路應安裝漏電和空氣開關(guān);

(七)廚房需單獨設(shè)置，且不得設(shè)在通道上。除廚房外，室內(nèi)禁止使用明火;

(八)不使用和存放“黑市”煤氣等易燃易爆、危險化學品和放射性物品。每套單元住房只準使用或存放不超過2瓶煤氣;

(九)發(fā)生火災時，應及時報警(火警電話：119)，并組織搶救和向有關(guān)部門報告;

(十)不利用出租房屋進行損害公共利益或他人利益的活動;

(十一)租戶不得擅自將房屋轉(zhuǎn)租第三人;

(十二)業(yè)主應對出租房屋進行經(jīng)常性的安全防火檢查。租住雙方應自覺配合和接受安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、房屋租賃、消防和城市綜合執(zhí)法等部門依法進行的安全管理監(jiān)督檢查工作，在出租屋發(fā)生的一切治安和其他違法違紀案件均由租戶自行負責。造成嚴重后果的由司法機關(guān)處理。若租戶違反以上承諾，業(yè)主將終止租賃合同。

(十三)責任時限

本責任書自雙方簽字之日起生效，至雙方續(xù)簽之日止。本責任書一式兩份，簽字雙方各執(zhí)一份。

本責任書一式二份，租賃雙方各持一份。

甲方：

乙方：

年 月 日

租房用火用電安全責任書（精選篇8）

出租方__X

地址：聯(lián)系人：

承租方__X

地址：聯(lián)系人：

根據(jù)《中華人民共和國消防法》和《浙江省消防條例》的規(guī)定，為確保乙方租用房屋__X以下簡稱出租房__X的消防安全，經(jīng)雙方商定達成以下協(xié)議，共同遵守。

一、出租房所處位置：

二、出租房用途、經(jīng)營項目：

三、出租房消防設(shè)施名稱：數(shù)量：

四、甲方責任：

1.及時貫徹上級主管部門的消防安全工作指示精神，宣傳消防安全知識。

2.出租房應符合消防安全要求。

3..履行對出租房的安全監(jiān)督管理職責，定期不定期對出租房進行消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患時提出整改意見，并督促乙方整改。

五、乙方責任：

1.對使用的出租房的消防安全負主體責任，對出租房內(nèi)使用、經(jīng)營活動消防安全負責。

2.應依法取得相應的經(jīng)營資格，并具備安全生產(chǎn)條件，如需經(jīng)消防部門驗收的，開業(yè)前，必須取得消防部門相應的證書，方可開業(yè)或使用。

3.嚴格遵守消防安全法規(guī)及各項防火規(guī)定，確保消防設(shè)施完好、消防通道暢通、消防安全疏散標志明顯。

4.負責消防設(shè)施的配置、檢查、維修、更換，并擺放在明顯位置，同時經(jīng)常對從業(yè)人員進行防火安全教育，做到“四懂四會”__X即懂得崗位火災的危險性，懂得預防火災的措施，懂得撲救火災的方法，懂得逃生的.方法;會使用消防器材會報火警，會撲救初起火災，會組織疏散逃生。__X。

5.禁止利用出租房存放危險物品，禁止擅自安裝和改裝電源、線路。

6.嚴禁出租房“三合一”__X即住宿、生產(chǎn)、經(jīng)營一體__X。

7.乙方發(fā)生安全生產(chǎn)事故時，必須在第一時間內(nèi)向警方報告。

8.自覺服從消防部門和甲方的監(jiān)督檢查，對檢查中提出的消防隱患，要及時進行整改。

六、違約責任

1.若違反本協(xié)議書發(fā)生火災事故或引發(fā)火情，由責任方承擔相應的法律責任、經(jīng)濟損失和經(jīng)濟賠償。

2.若乙方管理不嚴，違反消防法規(guī)及安全管理制度，違反操作規(guī)程，引發(fā)火災事故，應由乙方負全部責任，并賠償由此造成的經(jīng)濟損失及承擔法律責任。

七、其它條款

1.一旦發(fā)生火情，雙方有義務及時報警，并積極組織搶救。

2.本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

八、本協(xié)議書自簽訂之日起生效，出租房合同到期失效。

甲方：__X蓋章__X乙方：__X蓋章__X

簽字：簽字：

租房用火用電安全責任書（精選篇9）

甲方：__________ 身份證號：_______________

乙方：__________ 身份證號：_______________

根據(jù)甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商一致，為明確雙方之間的權(quán)利義務關(guān)系，就甲方將其合法擁有的`房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，訂立本安全協(xié)議書。

一、租房地址：

二、租憑期限及約定：

1.該房屋租賃期共一個月。自____年____月____日起至____ 年____ 月____ 日止。

2.房屋租金：由甲方免費租給乙方使用

3.租賃期滿，甲方有權(quán)收回出租房屋，乙方應如期交還。

4.因甲方在乙方租憑期滿后自己需要使用該房屋，因此不再與乙方進行續(xù)租。

三、租賃期間安全協(xié)議：

1.承租房只能乙方自己使用，不能轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借轉(zhuǎn)讓他人。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲方有權(quán)終止承租合同，收回房屋，并保留追究其責任的權(quán)利。

2.乙方應遵守有關(guān)部門規(guī)定，做好防火、防盜、防毒、防汛、防災、用電、用氣等安全工作，嚴禁“三合一”，嚴禁私拉、亂接電線和隨意加大用電負荷，確保安全用電。嚴禁在房屋內(nèi)用火和存放不符合安全標準的易燃易爆劇毒等危險物品，確保走廊、通道暢通;如發(fā)生安全事故，乙方應負經(jīng)濟、法律等全部責任。

3.乙方自行購置的電器或其他設(shè)備應當合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設(shè)備或物品。

4.因乙方自身原因發(fā)生的`自殘、自殺、意外的事故，由乙方承擔全部責任。

5.甲方已確認房屋設(shè)施的安全性，要求乙方對房屋及設(shè)備的使用安全自行負責，發(fā)生任何安全事故與甲方無關(guān)。

四、就本協(xié)議發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向法院提起訴訟，請求司法解決。

五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙各執(zhí)一份，簽字后即行生效。

甲方簽字(手印)：________ 乙方簽字(手印)：________

聯(lián)系方式：____________ 聯(lián)系方式：____________

日期：____________ 日期：____________

租房用火用電安全責任書（精選篇10）

甲方：____________(以下簡稱“甲方”)

乙方：____________(以下簡稱“乙方”)

為加強房屋出租的安全管理，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，特制定本安全協(xié)議。本安全協(xié)議為《房屋租賃合同》的副本，具有同等法律效力。

一、甲方責任

1.甲方不得將房屋出租給不提供相關(guān)身份證明、來歷不明人員以及不申報辦理暫住登記和不申領(lǐng)暫住證的人員。

2.甲方必須與乙方簽訂《房屋租賃合同》和《安全協(xié)議》，并報安委會辦公室備案。

3.使用前，甲方應根據(jù)本協(xié)議內(nèi)容，向乙方交待出租房環(huán)境和水、電、要害部位等安全注意事項。

4.甲方對出租的房屋有權(quán)進行經(jīng)常性安全檢查，對發(fā)現(xiàn)不安全隱患有權(quán)要求乙方及時排除。并對乙方提出的有關(guān)安全問題，積極協(xié)助解決。

5.甲方要落實安全防范措施，發(fā)現(xiàn)承租人有違法犯罪行為或嫌疑的，應及時向公安機關(guān)舉報，不得窩藏、包庇違法犯罪分子。

二、乙方責任

1.乙方對租賃環(huán)境和自身日常的安全負責，并提供必要的企業(yè)證明、身份證明、擔保證明等。

2.乙方有義務加強對相關(guān)安全法律法規(guī)和安全知識的學習和了解，并依法自行管理與檢查。

3.乙方使用前要對甲方提出的出租房環(huán)境及相關(guān)設(shè)施進行檢查和確認，如有問題及時與甲方聯(lián)系。使用后視為使用時的.安全環(huán)境為良性狀態(tài)。

4.乙方在出租房內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的，要具有符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)定所必需的安全條件、安全設(shè)施和設(shè)備，并配備必要的安全器材。

5.乙方不得在出租房內(nèi)從事黃、賭、毒和其他影響公共秩序的活動，不得影響社會綜合治理工作，若有上述行為，甲方有權(quán)提前終止租賃協(xié)議并上報有關(guān)部門處理。

6.乙方應自覺接受公安機關(guān)、流動人口管理辦公室等部門的檢查和管理。

7.乙方在租賃期間因違反安全管理的有關(guān)規(guī)定、要求，造成人員傷亡事故，由乙方依法自行處理和解決，帶來的后果和經(jīng)濟損失由乙方負責。

三、由于甲方或乙方未嚴格執(zhí)行《安全協(xié)議》約定內(nèi)容，造成對方人員傷亡事故，按法律有關(guān)規(guī)定劃分責任，并依法協(xié)商處理。

四、甲方或甲方上級部門有權(quán)隨時檢查出租房現(xiàn)場及《安全協(xié)議》落實情況。對不安全隱患有權(quán)指出并要求乙方及時整改，由此造成的后果和經(jīng)濟損失由乙方負責。

五、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商處理。如本協(xié)議內(nèi)容與法律法規(guī)和煙草行業(yè)規(guī)定有抵觸，執(zhí)行有關(guān)國家或行業(yè)規(guī)定。

六、本協(xié)議一式兩份，甲方兩份乙雙方一份。

七、本協(xié)議自簽字(蓋章)之日起執(zhí)行。

甲方簽字(蓋章)：____________

乙方簽字(蓋章)：____________

____年____月____日